Lo que no sabemos sobre el coronavirus

Pensamos en covid -19 como una enfermedad del tracto respiratorio. Cuando las generaciones futuras recuerden esta pandemia, su símbolo icónico probablemente será el respirador. Pero, aunque los problemas respiratorios son el núcleo de la enfermedad, covid -19 se ha revelado como algo más que una simple neumonía viral. Los médicos de todo el mundo, incluso en el departamento de emergencias donde trabajamos, en el Hospital Mount Sinai, en Manhattan, han aprendido por las malas que el coronavirus no limita sus estragos a los pulmones. covid-19-19 puede provocar que los riñones fallen, enviar el sistema inmunológico del cuerpo a una sobrecarga catastrófica y causar coágulos de sangre que impiden la circulación a los pulmones, el corazón o el cerebro. Es una enfermedad de notable complejidad, que incluso los médicos más experimentados tienen dificultades para comprender.

Los médicos que intentan resolver este problema tienen dos herramientas básicas a su disposición: oxígeno y presión. Pueden proporcionar a los pacientes oxígeno concentrado más allá del veintiuno por ciento habitual que se encuentra en el aire normal. Alternativamente, usando un respirador , pueden crear una especie de presión de aire sostenida dentro de los pulmones (“presión positiva al final de la espiración” o peep) que mantiene los alvéolos abiertos y, por lo tanto, más receptivos al oxígeno, en los momentos en que los pulmones normalmente estarían más vacíos de aire. (Imagínese inhalar y exhalar mientras se asoma por la ventana de un automóvil en movimiento: esa sensación de aire lleno de pulmones es peep.) Los médicos también han estado mejorando la oxigenación al “pinchar” a los pacientes, es decir, periódicamente volviéndolos sobre sus estómagos. Tal posicionamiento aprovecha la gravedad para unir áreas de pulmón lleno de aire con áreas de mayor flujo sanguíneo.

Todo esto tiene sentido mecánico directo. Aún así, los misterios rondan por las certezas. Los médicos rastrean la “saturación de oxígeno” de los pacientes con covid -19: controlan el porcentaje de moléculas de hemoglobina en el torrente sanguíneo que actualmente transportan oxígeno. Por lo general, en pacientes con pulmones sanos, un nivel de saturación de oxígeno por debajo del noventa por ciento es motivo de gran preocupación: cuando los órganos vitales como el corazón y el cerebro se mueren de hambre de oxígeno, el riesgo de muerte se dispara. Pero los médicos están descubriendo, extrañamente, que algunos covid-19 pacientes pueden permanecer subjetivamente cómodos incluso cuando sus niveles de saturación caen muy por debajo de estos rangos. Esta “hipoxemia silenciosa” es aterradora para los médicos, que asocian números tan bajos con la muerte inminente. Y es profundamente desconcertante, ya que los números parecen inverosímiles.

¿Es la hipoxemia  silenciosa una señal de que, a pesar de que un paciente se siente relativamente bien, el fondo está a punto de caerse? ¿O el virus está de alguna manera interfiriendo con la hemoglobina de la sangre o con las partes del cerebro que nos advierten cuando necesitamos más oxígeno? Las teorías abundan. Mientras tanto, la hipoxemia silenciosa complica la decisión de intubar. En los primeros días de covid-19 tratamiento, la baja saturación de oxígeno que no mejoró fue vista generalmente como una indicación de que la intubación era necesaria de inmediato. Pero a principios de marzo, los informes de pacientes cómodos con tasas de saturación discordantemente bajas comenzaron a difundirse rápidamente entre los médicos en línea. Una imagen particularmente deslumbrante, publicada en Twitter por un médico de medicina de emergencias de la ciudad de Nueva York, muestra a una paciente leyendo tranquilamente en su teléfono mientras su monitor de arriba revela una tasa de saturación de solo el cincuenta y cuatro por ciento. Hasta que comprendamos mejor la fisiología detrás de la hipoxemia silenciosa, y por qué algunas personas la experimentan y otras no, no tendremos más remedio que vivir con el misterio, escudriñando a algunos pacientes que tienen niveles de oxígeno en los años setenta y ochenta, y a quienes podríamos se han apresurado a intubar en el pasado.

A las pocas horas de una invasión viral, el sistema inmunitario del cuerpo entra en acción. El sistema inmune “innato”, que reconoce las estructuras de proteínas comunes a muchos patógenos, reacciona primero, liberando una familia de señales químicas de socorro llamadas citocinas. Se propagan desde el sitio de la infección, instruyendo al cuerpo a elevar su temperatura y desviar el flujo de sangre al área afectada; También activan otras células del sistema inmunitario, que comienzan a desarrollar anticuerpos dirigidos específicamente a los invasores. Sin las citocinas, el sistema inmunitario se adormecería mientras las infecciones causan estragos. Pero el sistema de citoquinas tiene una debilidad. Algunos patógenos pueden provocarlo de forma perversa, de modo que incita al sistema inmunitario en su conjunto a una sobremarcha. En lo que se conoce como tormenta de citoquinas, la fiebre y la inflamación aumentan sin control.

Ante una tormenta de citoquinas en un paciente, un médico puede intentar modular la respuesta del sistema inmunitario. El problema es encontrar el equilibrio correcto. Si bien algunos pacientes pueden beneficiarse de un grado de inmunosupresión inducida médicamente, hay otros para quienes dicha intervención podría causar un gran daño. Algunos hospitales han comenzado a administrar con precaución esteroides o medicamentos que inhiben la citocina IL-6. Pero los datos de ensayos clínicos de alta calidad sobre tales tratamientos no estarán listos por mucho tiempo. Además, incluso si los resultados iniciales son alentadores, aún tendremos que distinguir entre aquellos pacientes que se beneficiarán de la inmunosupresión y los que no. En el pasado, los médicos han interpretado los niveles sanguíneos elevados de la proteína ferritina como una señal de que una tormenta de citoquinas está en progreso. Algunos ahora están usando ese análisis en el tratamiento decovid -19. Solo el tiempo dirá si tienen razón.

Al medir una proteína de la sangre llamada dímero D, los médicos pueden tener una idea aproximada de cuánto coagulación excesiva está ocurriendo en el torrente sanguíneo. Muchas infecciones causan un aumento en la coagulación. Pero en algunos pacientes con covid -19, los médicos están viendo picos asombrosos. Algunos pacientes parecen tener una coagulación patológica generalizada. Uno de nuestros pacientes, un hombre sano de unos cincuenta años, llegó a la UCI de nuestro hospital con un nivel de dímero D de mil, elevado pero sin complicaciones. Pero cuando un médico intentó poner una vía intravenosa en una de las venas femorales del hombre, las venas más grandes en las piernas, descubrió, mediante el uso de un ultrasonido de cabecera, que estaba lleno de coágulos. La segunda prueba de dímero D, realizada solo unas horas después de la primera, registró un nivel de más de diez mil. El hombre murió varias horas después.

Es posible que las tormentas de citoquinas estén causando una coagulación hiperactiva. Pero, cualquiera que sea la causa, los médicos enfrentan un desafío. Los médicos a menudo administran pequeñas dosis de medicamentos anticoagulantes a los pacientes que ingresan en el hospital, simplemente porque estar acostado en la cama por un período prolongado hace más probable la coagulación. Pero los niveles más extremos de coagulación exigen una anticoagulación más agresiva, y los médicos deben determinar cuándo administrarla y a quién. Estos medicamentos conllevan sus propios riesgos. El paciente que sufría de coagulación femoral recibió inmediatamente un medicamento anticoagulante agresivo. Sin embargo, su muerte, y el rápido aumento de su dímero D, sugieren que las intervenciones anticoagulantes exitosas en otros pacientes pueden necesitar llegar antes.

Los médicos a menudo examinan a los pacientes críticos para detectar troponinas específicas del corazón, proteínas en el torrente sanguíneo que normalmente se encuentran solo en los músculos del corazón. La presencia de tales proteínas en la sangre sugiere daño cardíaco. Algunos pacientes graves con covid -19 tienen niveles elevados de troponina; sus corazones parecen estar dañados. Sin embargo, no estamos completamente seguros de qué está causando el daño, por lo que no sabemos exactamente cómo tratarlo.

Una de las principales causas de daño cardíaco es la falta de oxígeno: es lo que sucede en un ataque cardíaco, cuando la obstrucción repentina de una arteria coronaria impide que el oxígeno llegue al músculo cardíaco. El hambre también puede ocurrir cuando los pulmones que fallan impiden que el oxígeno ingrese al torrente sanguíneo, o cuando la sepsis causa una caída de la presión sanguínea que incluso la sangre oxigenada adecuadamente no puede llegar al corazón lo suficientemente rápido. Estos problemas son importantes y, en términos generales, los médicos saben cómo responder a ellos. Hay, sin embargo, otras posibilidades. Quizás la coagulación desbocada se está ahogando en la circulación vaso por vaso. Mientras tanto, los primeros informes de China sugirieron que el coronavirus podría estar atacando el músculo cardíaco directamente, causando un síndrome conocido como miocarditis. Nadie sabe con certeza cuál podría ser el mejor tratamiento para esta forma de miocarditis. Algunos médicos han informado que los esteroides pueden ayudar y, sin embargo, los esteroides también actúan como inmunosupresores. En cuidados críticos, a menudo es difícil equilibrar un sistema de órganos sin desestabilizar a otro.

Una historia similar parece estar desarrollándose alrededor de los riñones. Los riñones sirven como filtros para la sangre, eliminando ciertos compuestos y excretándolos en la orina, al tiempo que regulan la composición precisa de los electrolitos que permiten que las células funcionen. La insuficiencia renal completa es una sentencia de muerte si no se aborda rápidamente. Desafortunadamente, muchos pacientes críticos con covid -19 lo están desarrollando. Así como los ventiladores están sustituyendo los pulmones defectuosos, las máquinas de diálisis se están haciendo cargo de los riñones defectuosos. Las áreas más afectadas del país enfrentan escasez de los recursos necesarios para la diálisis: máquinas de diálisis, el líquido utilizado en el proceso de diálisis y enfermeras capacitadas en diálisis.

Todavía no sabemos cómo se desarrolla la lesión renal en pacientes con covid -19. Es probable que algunas personas recuperen su función renal, mientras que otras podrían perderla permanentemente. Tampoco sabemos por qué las personas tienen insuficiencia renal en primer lugar. Al igual que con el corazón, es posible que la falta de oxígeno sea el problema. Pero algunos médicos argumentan que el virus está atacando las células renales directamente, y hay datos de biopsias de China que también respaldan esta tesis.

Aún otros sistemas de órganos pueden estar involucrados en covid -19. La proteína del receptor ace -2, que es utilizada por el coronavirus para ingresar a las células humanas, reside no solo en el tracto respiratorio sino también en las células del estómago, los intestinos, el hígado, los riñones y el cerebro. Hay informes de pacientes con coronavirus con encefalitis (una inflamación del cerebro potencialmente mortal) y signos de una mayor incidencia de accidente cerebrovascular. En nuestro hospital, hemos visto varios pacientes con covid -19 que sufren una complicación severa de diabetes llamada cetoacidosis diabética, a pesar de no tener antecedentes como diabéticos.

El mes pasado, examinamos covid -19 preguntando sobre fiebre y tos. Ahora sabemos que la enfermedad se manifiesta de otras maneras o, a veces, continúa sin ningún síntoma. Un paciente llegó recientemente a la sala de emergencias informando tres días de diarrea acuosa y un día de náuseas y vómitos; ella dijo que se sentía débil pero que no había experimentado fiebre, escalofríos, sudores o síntomas respiratorios. Su saturación de oxígeno fue en los noventa bajos; su radiografía de tórax fue consistente con covid -19.

Para nosotros, y para muchos médicos que conocemos, casos como estos se han convertido en sujetos de fascinación fascinante. Durante nuestros pocos momentos libres, compartimos los niveles altísimos de dímero D de los pacientes e intercambiamos teorías sobre las fuentes de sus lecturas discordantes de oxígeno. En ausencia de datos de ensayos aleatorizados y prospectivos, buscamos respuestas en las cuentas de Twitter de sus colegas, en entrevistas con médicos chinos o italianos, y en los cuadros de nuestros pacientes. Nuestros colegas en Mount Sinai se están embarcando activamente en docenas de proyectos de investigación, que van desde estrategias de manejo del ventilador hasta determinantes sociales de la mortalidad por covid- 19, pero pasarán meses antes de que estos proyectos nos den una visión objetiva de la enfermedad. El desesperado deseo de claridad es evidente en todos los niveles de la profesión médica. A principios de este mes,El New England Journal of Medicine publicó un estudio observacional de cincuenta y tres pacientes del medicamento antiviral remdesivir; muchos observadores criticaron la revista por publicarla, porque el ensayo no tenía grupo de control ni aleatorización, por lo que no se pudieron extraer conclusiones estadísticas significativas de sus resultados. (Incluso sus autores señalaron que la medición real de la eficacia del fármaco requeriría “ensayos aleatorios en curso controlados con placebo”).

Y, sin embargo, como la historiadora de la ciencia Lorraine Daston escribe en un ensayo reciente , es natural buscar respuestas al comienzo de una pandemia. “En momentos de extrema incertidumbre científica”, escribe Daston, “la observación, generalmente tratada como la mala relación entre el experimento y las estadísticas en la ciencia, adquiere su propia importancia”. Al enfrentar una nueva enfermedad, los médicos no tienen más remedio que recurrir a “casos únicos sugestivos, anomalías llamativas, patrones parciales”. Poco a poco, a medida que nuestras ideas sobre “qué funciona y qué no” nos ayudan a decirnos “qué probar, qué contar”, aclara la imagen. Hasta entonces, “estamos de vuelta en el siglo XVII, la era del empirismo de la zona cero, y observando como si nuestras vidas dependieran de ello”. Un paciente a la vez, tenemos que avanzar hacia el presente. The New Yorker abril, 2020